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COVID 19: RACCOMANDAZIONI FUOR DI POSTO. Di F.M. Agnoli


A distanza di poche ore l’uno dall’altro sono usciti due comunicati stampa, riguardanti entrambi l’epidemia di Covid-19 e le connesse prestazioni mediche. Uno della “Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva” (Siaarti) per spiegare le ragioni della elaborazione e diffusione del proprio documento “Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili”. Evidentemente consapevole che non tutte le reazioni sarebbero state favorevoli, la Siaarti ha voluto precisare che l’applicazione dei criteri di razionamento delle prestazioni, cioè la scelta fra malati da curare e quelli no, “è giustificabile soltanto dopo che da parte di tutti i soggetti coinvolti (…) sono stati compiuti tutti gli sforzi possibili per aumentare la disponibilità di risorse erogabili (…) e dopo che è stata valutata ogni possibilità di trasferimento dei pazienti verso centri con maggiore disponibilità di risorse”.

Si ritiene difatti che la rapida diffusione del Covid-19 possa determinare un tale aumento dei pazienti richiedenti l’applicazione di un trattamento intensivo con ventilazione assistita, invasiva o non invasiva, da “determinare un enorme squilibrio tra le necessità cliniche reali della popolazione e la disponibilità effettiva di risorse intensive”. In questo scenario, assimilabile, secondo la Siaarti, all’ambito della “medicina delle catastrofi”, potrebbe rendersi necessaria l’applicazione di criteri “non soltanto strettamente di appropriatezza clinica e di proporzionalità delle cure, ma ispirati anche a un criterio il più possibile condiviso di giustizia distributiva e di appropriata allocazione di risorse sanitarie limitate”. In un contesto di grave carenza delle necessarie risorse sanitarie che renda impossibile offrire a tutti trattamenti adeguati non sarebbe corretto limitarsi all’applicazione del principio “first come, first served”, ma i medici dovrebbero procedere a scelte ispirate alla “maggior speranza di vita” in modo di “garantire i trattamenti di carattere intensivo ai pazienti con maggiori possibilità di successo terapeutico”.

Con l’altro comunicato il “Comitato Verità e Vita” critica le “Raccomandazioni” del Siaarti, denunciate come un “nuovo passo verso l’eutanasia legale, esercitata direttamente dai medici sulla base di criteri di valore dagli stessi decisi” in quanto la soluzione proposta, applicabile per altro a tutti i pazienti intensivi e a tutti i casi di budget sanitario limitato, si risolve nel “non curare al meglio chi ne ha necessità attuale ma, piuttosto, negare preventivamente agli anziani le terapie migliori”.

In effetti le “Raccomandazioni”, pur aggiungendo (punto 4) altri criteri concorrenti, al punto 3 pongono come centrale per l’ammissione alla Terapia intensiva (TI) l’età del paziente. Potrebbe, difatti, presentarsi la necessità di porre un limite di età al fine di “riservare risorse che potrebbero essere scarsissime a chi ha in primis più probabilità di sopravvivenza e secondariamente a chi può avere più anni di vita salvata, in un’ottica di massimizzazione dei benefici per il maggior numero di persone”.

Nulla da obiettare nel caso di presenza contemporanea di un numero di pazienti eccedente – nonostante ogni sforzo – i posti disponibili con conseguente necessità di dolorose scelte, certamente da effettuarsi caso per caso, ma che non potrebbero non tenere conto di importanti elementi di valutazione quale la maggiore probabilità di sopravvivenza anche in considerazione dell’età. Tuttavia le “Raccomandazioni” della Siaarti sembrano andare molto oltre, suggerendo di predisporre anticipatamente i criteri di accesso col creare “idealmente per tempo una lista di pazienti che saranno ritenuti meritevoli di Terapia Intensiva nel momento in cui avvenisse il deterioramento clinico, sempre che le disponibilità in quel momento lo consenta”. Ne consegue che, una volta accertata una situazione di scarsità di risorse, l’ammissione alla TI deve essere negata al paziente che non rientri nella lista dei “meritevoli” pur in presenza, al momento della sua presentazione, di posti disponibili.

Nel suo comunicato stampa il Comitato Verità e Vita prende duramente posizione contro “Raccomandazioni” di cui individua il presupposto, il substrato culturale, di natura sostanzialmente eutanasica, nella convinzione (propria anche – si assume – della legge n. 219 del 2017 sulle “Disposizioni anticipate di trattamento – Dat”) che ”gli anziani e le persone fragili “valgono” meno dei più giovani e più sani, tanto che non “vale la pena” di curarli efficacemente e salvare loro la vita; poiché le risorse sono limitate, non possono essere utilizzate per questi anziani “testardi” che non hanno ancora capito quando è il momento di farsi da parte”. La conclusione, pienamente condivisibile se si crede nel valore assoluto della vita, è che non possono essere i medici “a decidere se “vale la pena” di curare una persona, perché l’obbligo di curare è assoluto”.

Probabilmente per molti più problematica l’affermazione che “la morte per mancata sottoposizione alla Terapia Intensiva necessaria e disponibile dovrà essere addebitata come omicidio”. Perplessità originata da dubbi sull’assolutezza dell’obbligo di cura che coinvolgono una crescente porzione dell’opinione pubblica, probabilmente condizionata dai dibattiti e dalle polemiche che hanno accompagnato il varo della legge n. 219/2017

(richiamata anche -forse nella speranza di imbattersi in qualche preventiva rinuncia al trattamento – dalla Siaarti al punto 5: “Deve essere considerata con attenzione l’eventuale presenza di volontà precedentemente espresse dai pazienti attraverso eventuali DAT ).

Nel corso di quei dibattiti si sono confrontati – semplificando – la tesi dell’assoluta indisponibilità del diritto alla vita anche da parte del “titolare” e quella cosiddetta “consensualistica”, che, in materia, fa del principio di autodeterminazione un diritto a due facce: alla scelta tanto della vita quanto del lasciarsi morire. Tuttavia questo diritto di scelta, pur recepito in qualche (notevole) misura nel nostro ordinamento, non incide in alcun modo sulla soluzione dei problemi posti dalla scarsità di risorse e sull’obbligo assoluto di prestare le necessarie cure a chi le richiede. Di conseguenza, tornando al caso in esame di necessità e richiesta della TI di cui alle “Raccomandazioni”, resta ferma la configurabilità, costantemente affermata dalla giurisprudenza, di una responsabilità penale omissiva a carico del sanitario per l’ipotesi di omesso intervento. Responsabilità che giuridicamente si concretizza nell’imputazione per il reato di omicidio quando l’omissione abbia determinato la morte dell’ammalato.

Francesco Mario Agnoli

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